טופס הרשמה למשחה

בחר מקצה (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

נושא

מין
 זכר נקבה

תאריך לידה (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

טלפון 1 (חובה)

טלפון 2

רחוב (חובה)

עיר/ישוב (חובה)

מיקוד

מדינה

מועדון / אגודה (חובה)

זמן שחייה (בדקות) לק"מ (חובה)

אישור הורים (חובה)

הערות

תנאי השתתפות באירוע
 הריני לאשר את התנאים הרשומים בתקנון המשחה

הצהרת בריאות ותצהיר המסיר אחריות
 אני מסכים הצהרת בריאות ותצהיר המסיר אחריות ממארגני התחרות במקום אישור הרפואי וביטוח הרפואי עפ"י חוק הספורט.