טופס הצהרת בריאות

   הצהרת בריאות  

ותצהיר המסיר אחריות ממארגני התחרות במקום אישור הרפואי וביטוח הרפואי עפ"י חוק הספורט.

1.אני הח"מ מאשר/ת בזה שבריאותי תקינה, אינני סובל מבעיות בריאות ו/או בעיות רפאויות כלשהן ו/או עלולות להתעורר כתוצאה מהשתתפותי באירוע וכי הנני כשיר/ה למשחה והתאמנתי כיאות לקראתו ומצבי הבריאותי נבדק ואושר ע"י רופא מוסמך.

2.הנני מאשר שידוע לי שהשתתפותי באירוע לא תפגע בבריאותי, בטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי.

3.ידוע לי , כי לא ביצעתי בדיקה, עפ"י חוק הספורט, במכון לרפואה ספורט מורשה, שכן אינני רשום באיגוד השחייה בישראל.

4.ידוע לי כי הוועדה המארגנית, מועדון השחייה הפועל נס ציונה, איגוד השחייה, קיבוץ ניר דוד וכל מי שעובד מטעמם ו/או כל גוף אחר הקשור למשחה לא ישאו בכח האחריות כלשהו שיגרם לי לרבות נזקי גוף שיגרמו לי טרם המשחה, במהלכו, ואחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.

5.על-כן אני החתום/ה מטה מוותר/ת על כל זכות לתביעת נזיקין כלשהו נגד הגופים הנ"ל.

הערה: קטין, מתחת לגיל 18, יחתום על הצהרה זאת, בצירוף אחד מהוריו או אפוטרופוס שלו,וכי בחתימה זאת הוא/היא מאשר/ת  את השתתפותו/ה במשחה.

 

שם משתתף/ ת :     ————————————————————- תעודת זהות :         ———————————-

תאריך לידה:  ——————————— חתימת המשתתף:  —————————————–

שם ההורה/האפטרופוס:  ——————————–      תעודת זהות: ——————————

חתימת ההורה/האפוטרופוס : ——————————————-